Antikoagulacijska zdravila

Antikoagulacijska zdravila posredno ali neposredno preprečujejo nastajanje strdkov v žilah in v srcu. Na voljo imamo parenteralna antikoagulacijska zdravila, v obliki injekcij ali infuzije in peroralna antikoagulacijska zdravila, ki jih zaužijemo v obliki tablet. Med parenteralnimi najpogosteje uporabljamo nefrakcionirani heparin in nizkomolekularne heparine (dalteparin, nadroparin in enoksaparin), med peroralnimi pa zaviralce vitamina K (varfarin, acenokumarol) in nova neposredna peroralna antikoagulacijska zdravila (dabigatran, apiksaban in rivaroksaban).

 

Uvedba antikoagulacijskeg zdravljenja

Antikoagulacijsko zdravljenje uvedemo bolnikom z atrijsko fibrilacijo, vensko trombembolijo, bolnikom z umetnimi srčnimi zaklopkami, antifosfolipidnim sindromom, paradoksnimi embolijami, zapleti periferne arterijske bolezni in nekaterimi drugimi redkimi boleznimi, ki zahtevajo tovrstno zdravljenje. Vrsta in odmerek zdravila sta odvisna od indikacije, prisotnosti trombemboličnega dogodka in kliničnih značilnostih bolnika.

V uvajanje in vodenje antikoagulacijskega zdravljenja je vključeno medicinsko osebje: zdravniki, medicinske sestre in tehniki, ki svoje znanje stalno nadgrajujejo.
Pred uvedbo antikoagulacijskega zdravljenja zdravljenja:
Preverimo indikacijo. Bolezen ali trombembolični dogodek morata biti objektivno potrjena.
Preverimo morebitne zadržke za zdravljenje. Najpomembnejši zadržek predstavljajo stanja z nevarnostjo za veliko krvavitev, kot so: aktivna krvavitev, urgentna operacija, nedavna velika krvavitev, neurejena arterijska hipertenzija, nedavna obsežna ishemična možganska kap, nagnjenost h krvavitvam, kombinirano protitrombotično zdravljenje, nedavna ali načrtovana velika operacija, itd.
Opravimo osnovne laboratorijske preiskave. Preverimo vrednosti hemograma, kreatinina, ledvične funkcije, jetrnih testov. Če ugotovimo anemijo ali trombocitopenijo, ju je potrebno opredeliti in zdraviti. Pri ledvični okvari moramo nekatera antikoagulacijska zdravila skrbno prilagoditi, nekatera pa so kontraindicirana. Pri bolnikih s pomembno akutno ali kronično jetrno okvaro je uporaba peroralnih antikoagulacijskih zdravil odsvetovana.
Pri ženskah v rodnem obdobju preverimo nosečnost. V nosečnosti namreč ne smemo uporabljati zaviralcev vitamina K zaradi teratogenosti, niti novih neposrednih antikoagulacijskih zdravil, ker v nosečnosti niso bili preiskušena.
Preverimo seznam zdravil, ki jih bolnik prejema. Če so na seznamu zdravila z močnim vplivom na metabolizem antikoagulacijska zdravil, zdravljenje z njimi prekinemo, če je to možno. Če prekinitev zdravljenje ni možna, uporabimo tisto antikoagulacijsko zdravilo, na katerega je vpliv najmanjši in je zdravljenje možno laboratorijsko nadzorovati.
Izberemo pravilni odmerek antikoagulacijskega zdravila. Odmerek je odvisen od indikacije in lastnosti bolnika.
Educiramo bolnika. Edukacija naj bo v ustni in pisni obliki. Pri ustni edukaciji morajo imeti poseben poudarek: pomen rednega jemanja zdravila, ukrepi ob krvavitvah in ukrepi pred predvidenimi posegi. Ustrezna edukacija bolniku omogoči razumevanje zdravljenja in je pomembna v preprečevanju zapletov, trombemboličnih dogodkov in krvavitev.

 

Spremljanje bolnikov

Antikoagulacijsko zdravljenje uvajamo hospitalno ali ambulantno, vedno pa nadaljnje vodenje zdravljenja poteka v specializiranih antikoagulacijskih ambulantah. Podatki o vodenju zdravljenja morajo biti sprotno zabeleženi. Vsaka ambulanta mora redno spremljati število vodenih bolnikov, število velikih in majhnih krvavitev, trombemboličnih zapletov, ter število smrti. Za vodenje antikaogulacijskega zdravljenja smo razvili lasten računalniški program Trombo (Magas d.o.o.). Program vsebuje dodelan in preiskušen algoritem, ki omogoča vodenje bolnikov na zaviralcih vitamina K enako varno in učinkovito, kot če zdravljenje vodi izkušen specialist. Omogoča pa tudi vodenje in klinično spremljanje bolnikov z novimi neposrednimi antikoagulacijskimi zdravili.

 

Laboratorijske kontrole

Zdravljenje z nefrakcioniranim heparinom v intravenski infuziji izvajamo le hospitalno. Nadzorujemo ga z merjenjem aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa.
Laboratorijske kontrole ob zdravljenju z nizkomolekularnim heparinom pri večini bolnikov niso potrebne. Izvajamo jih le pri bolnikih z ledvično boleznijo in bolnikih z zelo majhno ali zelo veliko telesno težo. Uporabimo metodo inhibicije aktiviranega faktorja X (anti-Xa).
Zdravljenje z zaviralci vitamina K nadziramo z merjenjem protrombinskega časa. Rezultat merjenje izražamo kot INR (ang. International Normalised Ratio - mednarodno umerjeno razmerje. Zdravljenje je učinkovito in varno, ko je INR v ciljnem območju. Za večino bolnikov je ciljno območje INR med 2,0 in 3,0. Pri bolnikih, ki so zelo ogroženi za nastanek strdkov, je ciljno območje INR višje, med 2,5 in 3,5. Kadar je INR pod spodnjo mejo ciljnega območja, se zveča tveganje za nastanek strdkov v žilah ali srcu, ob INR nad zgornjo mejo ciljnega območja pa se zveča tveganje za krvavitev.
Učinek neposrednih peroralnih antikoagulacijskih zdravil je predvidljiv, zato rutinsko spremljanje zdravljenja s koagulacijskimi preiskavami ni potrebno. V primeru zapletov zdravljenje, ko želimo oceniti antikoagulacijski učinek uporabimo določitev razredčenega trombinskega časa pri bolnikih na dabigatranu ali določitev posebej prilagojenega testa določanja anti-Xa pri bolnikih na rivaroksabanu ali apiksabanu.

 

Ambulantno spremljanje bolnikov

Pri bolnikih na kumarinih na začetku zdravljenja merimo INR vsakodnevno, nato večkrat tedensko, ko se vrednosti ustalijo v ciljnem območju, zadostujejo pri večini bolnikov laboratorijske kontrole enkrat mesečno.
Ob zdravljenju z neposrednimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili je število kontrolnih pregledov bistveno manjše kot ob zdravljenju z zaviralci vitamina K. Bolniki obiščejo ambulanto štirikrat v prvem letu zdravljenja, nato pa enkrat letno. Dodatni pregledi so potrebni pri bolj ogroženih bolnikih, z več sočasnimi obolenji, zaradi prilagajanja zdravljenja ob poslabšanju osnovne bolezni ali uvedbi novih zdravil ter pri bolnikih, ki jim je potrebno zaradi različnih posegov ali zapletov prilagoditi zdravljenje, ga začasno ali trajno prekiniti ali zamenjati zdravilo.